癲癇外科術前評估和術中監(jiān)測包括一系列多 學科合作項目，長程視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測是術 前評估中最重要的內容之一，有些患者還需要進一 步顱內放置電極后進行長程VEEG監(jiān)測。術中皮 質腦電圖（ECoG）也常用于癲癇外科。在涉及到運 動功能區(qū)時，術中誘發(fā)電位監(jiān)測可有效保護運動功 能。在接受癲癇外科手術后的數(shù)年內，需要定期復 查VEEG。以下各項均為術前評估或術中監(jiān)測時的 腦電圖和神經(jīng)電生理技術標準，也包括對術后腦電 圖復查的特殊要求。

1 顱外視頻腦電圖監(jiān)測（VEEG ）

1.1 適應證

各種藥物難治性癲癇，不論是考慮根治性手術 （如致癇區(qū)切除、離斷或激光間質熱療）還是姑息 性手術（如胼胝體離斷或神經(jīng)調控手術），術前評 估均應進行長程VEEG監(jiān)測。VEEG監(jiān)測以頭皮電 極記錄為主。VEEG監(jiān)測應在癲癇中心或EMU內 住院進行，以保證監(jiān)測質量和患者安全。

1.2 VEEG監(jiān)測的基本要求

在設備和人員配置、監(jiān)測環(huán)境要求、操作流 程、減?？拱d癇發(fā)作藥物（ASM）方案、VEEG記錄 和分析、數(shù)據(jù)整理、質量控制和安全管理等方面可 參照指南四和指南五的標準。

1.3 特殊要求

在指南四和指南五的基礎上，術前評估的長 程VEEG監(jiān)測有以下特殊要求：

1.3.1 設備要求 由于監(jiān)測癲癇發(fā)作有時需要10-20 系統(tǒng)以外的附加腦電記錄電極和更多通道的肌電 圖記錄，32通道儀器有時不能滿足需要，必要時采 用64通道的視頻腦電圖儀。如果采用10-10系統(tǒng) 高密度電極記錄，則需要多通道視頻腦電圖儀。

1.3.2 電極安放 均使用盤狀電極。強烈推薦使用 改良的10-20系統(tǒng)，即常規(guī)增加下顳電極。均應安 放一個通道的心電圖和至少2個通道的表面肌電圖（常規(guī)為左右三角肌）。如果患者表現(xiàn)為下肢抽 搐，或肢體遠端、眼瞼、口角等部位抽搐，應額外安 放股四頭肌或其他相應部位的肌電圖。

1.3.3 監(jiān)測時間 推薦術前評估的VEEG監(jiān)測時 間3 24 h,并至少記錄到2次（最好3 ~ 5次）慣常 性發(fā)作。如果患者在當前階段有多種發(fā)作類型，每 種類型都應記錄到至少2次發(fā)作。必要時通過減 停ASM誘發(fā)臨床發(fā)作（見指南五）。即使在24 h 內已經(jīng)記錄到多次發(fā)作,監(jiān)測時間也不應短于24 h, 以便評估發(fā)作頻率。如果連續(xù)監(jiān)測1周仍未記錄 到發(fā)作,由主管醫(yī)生決定并與患者或家屬協(xié)商是否 終止監(jiān)測。

2 顱內視頻腦電圖監(jiān)測（intracranial video EEG，iEEG）

2.1 適應證

顱內視頻腦電圖監(jiān)測是指在手術置入顱內電 極后,進行非術中的長程監(jiān)測,屬于有創(chuàng)性（硬膜 下電極）或微創(chuàng)性（立體定向深部電極，SEEG）的術 前評估方法。藥物難治性局灶性癲癇如經(jīng)無創(chuàng)性 術前評估不能確定致癇區(qū)和（或）切除范圍,或手 術可能涉及重要功能表達區(qū)，可以考慮進行iEEG 監(jiān)測定位。iEEG方案應根據(jù)多學科術前評估的綜 合結果進行規(guī)劃。

2.2 設備要求

iEEG監(jiān)測系統(tǒng)包括多通道視頻腦電圖記錄儀 和皮質電刺激器。腦電記錄至少需要128個放大 器通道，SEEG有時需要更多通道放大器。放大器 采樣率應' 1 000 Hz,以便分析顱內高頻腦電信 號。其他設備和參數(shù)要求與視頻腦電圖監(jiān)測相同。 

2.3 顱內電極置入

目前應用的iEEG顱內電極包括硬膜下電極和 SEEG置入。iEEG監(jiān)測也應同步記錄心電圖和多導 肌電圖，必要時需增加其他生理記錄。iEEG的接 地電極可選擇位于頭皮、耳垂、顱骨或腦內白質, 但低齡兒童顱骨較薄,不建議作為接地電極。

2.3.1硬膜下電極 麻醉后在鋪單前拍照患者的頭 位和切口標記線。開顱后確定局部皮質的解剖結 構，根據(jù)術前規(guī)劃放置格柵電極及條狀電極。電生 理技術人員現(xiàn)場拍照（拍照角度與術前頭位照片一 致），并現(xiàn)場及時在照片上注明手術窗口的空間位 置、主要解剖標志和電極編號。術后將電極位置還 原至患者的三維重建MRI表面，以供腦電圖分析 定位和皮質電刺激時參考。

2.3.2 SEEG電極 每根SEEG電極的觸點數(shù)從 8 ~ 16個不等。根據(jù)術前規(guī)劃標注電極代碼（英文 大寫字母）及每根電極的觸點編號（阿拉伯數(shù)字）。 通常SEEG的電極觸點數(shù)比硬膜下電極更多，如果 觸點數(shù)超過腦電圖儀器通道數(shù)，可刪除位于白質內 或皮質外的電極觸點，但每個觸點的編號不變。 SEEG的參考電極推薦選擇與癲癇發(fā)作最無關的白 質觸點，以盡量減少皮質電活動或心電、肌電信號 的干擾。術后行常規(guī)腦CT掃描，并與MRI融合和 三維重建，精確定位電極軌跡和每個觸點的解剖部 位，以供腦電圖分析定位和皮質電刺激時參考。

2.2.3 啟動iEEG記錄 電極置入術后，一旦患者 從麻醉中清醒，即可開始iEEG記錄，并觀察記錄 質量。硬膜下電極記錄早期可能因局部水腫而慢 波增多。SEEG記錄早期如出現(xiàn)局灶性慢波或電靜 息，應注意是否出現(xiàn)局部血腫，并及時進行頭顱 CT掃描。

2.4 數(shù)據(jù)采集和分析

2.4.1 采樣頻率設置 采樣率至少為500 Hz，推薦 1 000 Hz或更高，以便顯示80 Hz以上的高頻腦電 信號。在記錄和分析過程中均不推薦使用高頻濾 波、低頻濾波和陷波濾波，以免衰減高頻腦電活動 和發(fā)作起始期的低頻去極化漂移。

2.4.2 iEEG分析 推薦常規(guī)采用雙極鏈式導聯(lián)， 僅在必要時使用參考導聯(lián)。由于通道數(shù)很多，既需 要對全部導聯(lián)的“全景式”瀏覽，也需要對感興趣 的部位或時段選擇性分析，包括顯示局部導聯(lián)并增 加靈敏度，和（或）調節(jié)每屏顯示的時長，如展開 到5 s/屏、2 s/屏（分析高頻信號）或壓縮至20 ~ 30 s/屏（分析緩慢去極化漂移）,以達到準確分析和 定位。避免從始至終一成不變的瀏覽分析?？筛?據(jù)所要分析的頻段臨時調整帶寬，如分析高頻振蕩 時可提高HF和LF的起止點（峰右移）。過度換 氣、間斷閃光刺激在術前頭皮VEEG監(jiān)測是常規(guī)檢 測項目，在iEEG則為選擇項目，可根據(jù)患者實際 病情選擇適當?shù)恼T發(fā)試驗，包括驚嚇刺激等。

2.5 皮質電刺激

皮質電刺激是iEEG的常規(guī)檢測項目，主要目 的是確定皮質功能區(qū)范圍，和通過誘發(fā)慣常性發(fā)作 確定發(fā)作起始區(qū)。皮質電刺激操作應由2位負責 iEEG監(jiān)測的腦電圖醫(yī)生和神經(jīng)科醫(yī)生（或腦電圖 技師）合作完成，一人負責電刺激操作，另一人負 責觀察和記錄刺激的反應。操作人員應熟悉患者 慣常性發(fā)作的形式、電極位置、發(fā)作間期和發(fā)作期 的電活動情況及藥物減停情況。推薦在記錄到自 發(fā)性慣常發(fā)作之后再進行皮質電刺激。在準備進 行電刺激前應盡量先恢復之前減停的ASM。若停 用ASM數(shù)天后仍未記錄到自發(fā)性癲癇發(fā)作，也可 先行皮質電刺激。電刺激誘發(fā)的癲癇發(fā)作應與自 發(fā)性癲癇發(fā)作進行比較，以便確定是否為真正的發(fā) 作起始區(qū)。

2.5.1 刺激參數(shù) 通常選擇2個相鄰觸點作為正負 極，施加雙相方波脈沖刺激。硬膜下電極與SEEG 的刺激參數(shù)不同，表6-1為推薦的刺激參數(shù)。允許 在安全的前提下適當調整刺激參數(shù)，但都應從低刺 激量開始逐漸增加刺激電流，直至產(chǎn)生主觀或客觀 的功能表達、發(fā)作癥狀、后放電或達到最高刺激 量。2次刺激的間隔時間不短于15 s,且iEEG活動 應恢復到基礎狀態(tài)。間隔時間過短可能產(chǎn)生可塑 性效應或累積效應，導致假陽性結果。對位于白質 內的SEEG觸點不進行刺激。

2.5.2 中央?yún)^(qū)電刺激 中央?yún)^(qū)的興奮性閾值較低， 上述刺激參數(shù)可能誘發(fā)非慣常性癲癇發(fā)作，因此推 薦優(yōu)先選擇短時間的高頻刺激或低頻刺激，避免出 現(xiàn)假陽性結果。

2.5.3 兒童電刺激 癲癇患兒有時需要使用更大的 刺激電流或更寬的脈沖寬度才能獲得反應，可在上 述刺激參數(shù)的基礎上適當調整，提高檢測敏感性。 對于不合作的患兒，可在睡眠期使用高頻刺激測試 運動功能。

2.5.4 皮質功能區(qū)定位 首先要明確刺激電極的解 剖位置，刺激位置偏差或解剖功能變異可能產(chǎn)生假 陰性結果。建議首先從遠離發(fā)作起始區(qū)的部位開 始刺激，最后對起始區(qū)進行刺激，以避免因刺激引 起發(fā)作而影響進一步功能定位。刺激時要求患者 描述對刺激的感覺，同時觀察刺激引起的局部運動 癥狀。某些腦區(qū)應在任務狀態(tài)下進行皮質電刺激， 以確定皮質功能區(qū)分布。通常電刺激顳葉內側結 構時進行圖像命名和朗讀，刺激顳后皮質時進行單 詞重復，刺激運動前區(qū)時進行自動語言系列（大聲 計數(shù)），刺激優(yōu)勢側額下回時進行命名或大聲朗 讀。低齡或智障兒童難以完成任務態(tài)下的皮質電 刺激，可適當省略。

2.5.5 電刺激結果記錄 所有電刺激結果均應記錄在專用的皮質電刺激記錄表內，包括刺激部位、刺 激電流強度和刺激反應等。全部刺激完成后應對 刺激結果進行分析，在三維重建MRI上標記出表 達功能區(qū)分布圖，以及后放電或發(fā)作起始部位。

3 術中皮質腦電圖（electrocorticography, ECoG）

3.1 適應證

術中ECoG是在術中應用條狀、柵狀電極或深 部電極直接記錄大腦皮質的電活動。推薦對所有 接受開顱癲癇手術的患者在致癇區(qū)切除（或離斷） 前后進行ECoG記錄，為精確定位致癇區(qū)和切除范 圍提供補充信息。由于患者處于麻醉狀態(tài)及術中 采集時間受限，術中ECoG主要記錄的是發(fā)作間期 癲癇樣放電。

3.2 儀器設備

使用至少32通道的數(shù)字化腦電圖儀，采樣頻 率至少500 Hz （最好=s 1 000 Hz,以記錄局部皮質 高頻電活動）。推薦使用術中腦電圖監(jiān)測儀，兼有 ECoG記錄和術中誘發(fā)電位監(jiān)測的功能。

3.3 操作方法

3.3.1 術中ECoG記錄 需要術者和電生理人員在 手術臺上和臺下相互密切配合。操作者應掌握患 者術前評估的各種資料，包括發(fā)作間期放電部位、 發(fā)作起始部位及影像學結果等，以指導術中記錄電 極的選擇及電極覆蓋范圍。麻醉后在鋪單前拍照 患者的頭位和切口標記線。

3.3.2 地線及參考電極 推薦采用針電極，記錄前 將電極插入手術切口邊緣或其他合適部位并妥善 固定。如采用皮膚表面盤狀電極，需在手術消毒前 將電極安放在與手術無關的部位，一般是固定在對 側頭皮，但皮膚表面電極存在因術中變換體位、出 汗等因素可能導致電極脫落或接觸不良的問題，且 在手術過程中難以修理維護。

3.3.3 記錄方法 根據(jù)計劃的記錄范圍，可選擇硬 膜下條狀電極、柵狀電極及深部電極的各種組合。 推薦帶寬為0.5 Hz ~ 200 Hz,以盡可能記錄到高頻 振蕩電位。但為避免手術室內各種醫(yī)療電器的干 擾，HF也可設置為70 Hz。如果50 Hz交流電干擾 難以去除,必要時可暫停電刀、電凝、電動床、電熱 毯、吸引器等設備。術中記錄電極的位置可根據(jù)需 要隨時調整,推薦每一部位的記錄時間不短于 5 min。每一次電極位置變動都應拍照（每次拍照 角度與術前頭位照片一致。）并即時在照片中標記 出電極觸點的編號，對應于該電極位置的ECoG記 錄數(shù)據(jù)段,并存檔留證和用于后期分析。一般術 中ECoG總記錄時間30 ~ 60 min。

3.3.4 麻醉方案 癲癇外科應與麻醉科協(xié)同制定癲 癇手術的麻醉方案,并在術中相互配合,完成手術 過程和各項術中監(jiān)測項目。不同麻醉劑對術中 ECoG和誘發(fā)電位有不同影響，并與劑量及其他因 素（如CO2濃度）有關。通常中等劑量麻醉劑增加 皮質放電頻率,劑量進一步增加時全腦抑制增強, 放電頻率減少。推薦的麻醉方案為芬太尼、低劑量 吸入麻醉劑及間斷異丙酚輔助維持麻醉。在 ECoG記錄前15 min停用異丙酚，吸入麻醉劑維持 在1.5 MAC以下。開始感覺和運動誘發(fā)電位監(jiān)測 前停用吸入性麻醉劑和肌松劑。

4 術中運動功能監(jiān)測

4.1 適應證

當癲癇手術切除（或離斷）范圍鄰近初級運動 區(qū)（如中央溝前后）或鄰近皮質下的皮質脊髓束（如 島葉后部皮質下）時,術中運動功能監(jiān)測（簡稱術 中監(jiān)測）用于對運動功能的保護。應在術前評估時 根據(jù)病情和手術方案確定術中監(jiān)測方案。推薦術 前根據(jù)患者情況盡可能進行無創(chuàng)性功能評估,如神 經(jīng)系統(tǒng)查體（是否有輕偏癱）、功能磁共振 （fMRI）、磁共振彌散張量成像（Diffusive tensor imaging, DTI）、或經(jīng)顱磁刺激運動誘發(fā)電位 （Motor evoked potential，MEP）等，了解運動功能 分布及其與手術范圍的大致關系，以便術中在有限 的記錄范圍和監(jiān)測時間內準確定位運動功能區(qū)。 對于難以進行無創(chuàng)性功能評估的低齡兒童，術中監(jiān) 測是保護運動功能最可靠的方法。

4.2 術中運動功能監(jiān)測的操作

整個操作過程需要手術醫(yī)生、電生理人員和麻 醉醫(yī)生密切配合共同完成。在麻醉之后，消毒開顱 之前，預置軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）的表面刺激電 極（上肢為對側正中神經(jīng)，下肢為對側踝部脛后神 經(jīng)），并預置記錄運動誘發(fā)電位（MEP）的針電極 （上肢包括大、小魚際肌、伸指總肌、肱二頭肌、肱 三頭肌及三角肌，下肢包括股四頭肌、脛前肌、腓 腸肌及足底?。＿\動功能監(jiān)測一般在ECoG記錄 后開始。監(jiān)測分為以下三步：

4.2.1 軀體感覺誘發(fā)電位（SEP ） 用于確定中央 溝的位置。SEP測試前停用吸入性麻醉劑。使用 1x6或1x8的硬膜下條狀電極作為記錄電極，由手 術醫(yī)生將其放置在與中央溝“反。”走形彎曲處 垂直的位置，并根據(jù)測試結果對位置和角度進行微 調。不建議用柵狀電極，因為很難保證電極位置的 準確性，且不同觸點之間的電位關系混亂，影響對 SEP電位的識別確認。刺激電極位于手術對側的正 中神經(jīng)。給予連續(xù)的單個電刺激，脈寬0.2 ~ 0.5 ms, 刺激強度為15 ~ 25 mA。如在條狀電極兩個相鄰觸 點疊加出位相倒置的皮質電位（中央后回電位 N20和中央前回電位P22）,這兩個電極所跨越的 腦溝即為中央溝。由此整個中央溝的走形和中央 前回的其他部分（下肢或頭面部代表區(qū)）多數(shù)能夠 準確判斷，除非有明顯解剖變異。僅誘發(fā)出N20或 僅出現(xiàn)P22也可以提供足夠的定位信息。3歲以下 兒童髓鞘發(fā)育不成熟，位于中央?yún)^(qū)或鄰近區(qū)域的先 天性皮質發(fā)育不良常有解剖結構紊亂和功能分布 異常，可能誘發(fā)不出正常SEP波形。

4.2.2 皮質電刺激運動誘發(fā)電位（MEP） 確定中 央溝后，進行MEP測試。測試前應停用吸入性麻 醉劑和肌松劑，并監(jiān)測TOF （Train of four twitch test）以了解肌松劑代謝情況，肌松劑代謝不完全將 導致MEP失敗。將條狀電極放置在中央前回，一 般應用第一個觸點作為刺激電極的陽極進行電刺 激。使用陽極串刺激，每串包含5~7個刺激，每個 刺激脈寬0.2 ~ 0.7 ms,頻率250 ~ 500 Hz。刺激量 從1 mA開始逐步增加，直到在目標肌肉引出復合 肌肉動作電位（CMAP）,成人刺激量一般不超過 15 mA。兒童所需刺激量常比成人大，最大刺激量 一般不超過30 mA。嬰幼兒（3歲以下）常需要較大 的刺激量,因此低齡兒童可直接從較大起始刺激量 （15 mA-20 mA）開始嘗試，以節(jié)省術中時間。測 試過程中需要手術醫(yī)生配合,不斷調整刺激電極的 位置，根據(jù)所誘發(fā)的CMAP肌群來確定皮質主要 運動功能區(qū)的位置。如果在局部及周圍腦區(qū)沒有 誘發(fā)出CMAP,需要判斷是操作及刺激參數(shù)的問題 或儀器故障,還是患者的功能區(qū)已經(jīng)轉移。

4.2.3 術中持續(xù)運動功能監(jiān)測 一旦根據(jù)CMAP 確定了主要肌群在皮質的投射位置,則將刺激電極 固定放置在該部位，并盡可能放置在引出最佳CMAP 的位置。在手術切除全過程中對CMAP進行持續(xù) 監(jiān)測，每隔1-5 s給予一次串刺激，形成連續(xù)的CMAP “瀑布圖”。手術操作距離功能區(qū)越近,刺激的間隔應越短，以便及時發(fā)現(xiàn)CMAP波幅的變化。一 旦出現(xiàn)CMAP波幅降低甚至消失，表明手術操作 影響或損傷到運動區(qū)皮質或皮質脊髓束,此時應及 時提醒手術醫(yī)生暫停操作,避免損傷運動功能。

5 術后VEEG復查

應建立癲癇外科術后的長期隨訪和管理流程, 確定隨訪時間、隨訪項目和隨訪方式（門診隨訪或 電話隨訪）,并與患者及家屬充分溝通獲得配合。

5.1 VEEG復查時間

首次VEEG復查推薦在頭皮縫合口拆線后或 出院前進行,如果術后仍有發(fā)作或可疑事件,應根 據(jù)情況提前安排復查時間。出院后應定期復查 VEEG,在保持無發(fā)作的狀態(tài)下，推薦復查的時間 點為術后3、6、12、24和36個月。在隨訪期間如果 癲癇復發(fā)或有其他特殊需要，應及時復查VEEG, 以便臨床作出正確診斷和治療調整。

5.2 術后VEEG復查的特殊要求

復查的技術指標參照指南四,并補充以下額外 要求。

5.2.1 患者信息的補充采集 除指南四所采集的患者術前病史資料外,術后復查需補充如下資料：手術時間、術式（切除、離斷、SEEG熱凝、激光間質熱療、神經(jīng)調控等）、手術部位和范圍（根據(jù)術后 MRI）、位于切口附近的電極編號（用于識別缺口節(jié)律）、術后用藥及癲癇控制情況等。其中需要特別注意腦葉離斷或半球離斷手術,因為離斷手術后對腦電圖的解釋與其他術式有很大不同。

5.2.2 迷走神經(jīng)刺激術后 對接受迷走神經(jīng)刺激(Vagus nerve stimulation, VNS)治療的患者術后復查腦電圖時應額外增加2個互為參考的盤狀電極，分別放置在左側頸部手術瘢痕附近和左側腋下瘢痕附近，用于記錄VNS的刺激脈沖。其作用一方面是識別腦電圖記錄中的刺激偽差，更重要的是可分析刺激期和非刺激期對腦電圖和心率的影響，特別是對癲癇樣放電的影響。

5.3 術后隨訪資料

建議在每次復查VEEG前做好預約安排，對必要的影像學、神經(jīng)心理學或神經(jīng)發(fā)育評估等項目一并進行隨訪復查，并將包括VEEG復查在內的所有隨訪結果及時錄入癲癇外科數(shù)據(jù)庫。